formularz | Pancerpol - technologie przyjazne środowisku

Wypełnienie i wysłanie poniższego formularza upoważnia do uzyskania 5 % Rabatu na zakup części zamiennych do podajnika oraz usługi serwisowe.

DANE OSOBOWE

Imię:

Nazwisko:

Ulica:

Numer domu:

Miasto:

Kod pocztowy: (format: 00-000)

Województwo:

Telefon kontaktowy: (format: 00-000-00-00 lub 000-000-000)

E-mail:

PODAJNIK

Typ podajnika:

Numer seryjny: [?]

Data produkcji: (format DD-MM-RRRR)

KOCIOŁ

Producent kotła:

Typ kotła:

Data zakupu kotła: (format DD-MM-RRRR)

Numer faktury:

Jakim paliwem Państwo palą?

Numer seryjny podajnika znajduje się na naklejce umieszczonej na rurze podajnika oraz w Dokumentacji Techniczno Ruchowej.